ERROR CHAINS (Hata Zincirleri)

Hata Zincirleri

    Deniz olayları veya kazalar nadiren tek bir olayın sonucudur, neredeyse değişmez bir şekilde bir dizi çok da ciddi olmayan olayların sonucudur: bir hata zincirinin sonucu.

    Durumsal farkındalık, yani gemide ve çevresinde neler olup bittiğinin farkında olmak, OOW veya diğer vardiyacının bir hata zincirinin gelişmekte olduğunu fark etmesine ve buna dayalı olarak hata zincirini kırmak için harekete geçmesine yardımcı olur.

Hata Zincirlerinin Göstergeleri

    Bir köprüüstü takımının üyeleri tarafından görülen belirli işaretler, bir hata zincirinin gelişmekte olduğunu gösterecektir. Bu mutlaka bir olayın meydana gelmek üzere olduğu anlamına gelmez, ancak seyirin planlandığı gibi yapılmadığı ve durumsal farkındalığın belirli unsurlarının eksik olabileceği anlamına gelir. Bu durumlarda gemi gereksiz yere riske atılıyordur ve hata zincirini kırmak için harekete geçilmelidir.

1. Ambiguity (Belirsizlik)

    Belirsizlik kolayca tanımlanabilir veya işlerin beklendiği gibi gitmediğinin ince bir göstergesi olabilir. İki bağımsız ve ayrı mevki atma sisteminin uyuşmaması durumunda, örn. Radar fix mevki ve GPS konumları aynı olmayabilir; mevkilerden birinde açıkça bir sorun var ve bir belirsizlik var. Bu belirsizliği gidermek ve mevkilerden hangisinin doğru olduğunu belirlemek için hemen harekete geçilmelidir.

    Echo Sounder değeri ile gösterilen harita derinliği (Charted Depth)  ile uyuşmuyorsa, daha ince bir belirsizlik oluşabilir. Bir OOW bunu önemsemeyebilir, bir diğeri ise tatmin olmayabilir ve neden bir fark olduğunu belirlemeye çalışabilir. Doğru olan, tek bir veriye güvenmeyip daima eldeki verileri karşılaştırarak gerçeğe daha çok yaklaşmaya çalışmaktır. 

    İki takım üyesinin bir noktada anlaşamaması durumunda belirsizlik olabilir. Bir belirsizlik var; kendi başına tehlikeli olmayabilir, ancak bir fark olduğu ve bu farklılığın nedeninin anlaşılması gerektiği anlamına gelir. Takım üyelerinden biri yanılıyor olabilir veya durumsal farkındalığını kaybetmiş olabilir ve bir hata zinciri gelişiyor olabilir.

    OOW, önceden kararlaştırılan belirli kararların, örn. gece emirleri, şirket prosedürleri vb. takip edilmediği durumlarda, kabul edilen prosedürlerden neden sapma olduğunu kendine sormalıdır.

    Belirsizlik deneyimsizlik veya eğitim eksikliğinin bir sonucu olabilir. Vardiya zabiti, şüphelerini dile getirebilecek durumda olmadığını hissedebilir. (Durum böyle olmamalıydı) İyi organize edilmiş ve iyi bilgilendirilmiş bir takımın her üyesi kendinden emin hissetmelidir. Köprüüstü takımındaki her kişi şüphelerini veya korkularını, bir durumda yersiz bir endişeye, başka bir durumda ise bir hata zincirine dönüşebilecek şeyler için azarlanmadan ifade edebilmelidir.

2. Distraction (Dikkatin Dağılması)

    Dikkatin dağılması, bir kişinin diğer her şeyi gözardı ederek bir olaya tüm dikkatini vermesi veya genellikle alakasız olan bir şeye odaklanması, sınırlı bir süre için bile olsa durumsal farkındalığın bozulmaya başladığının bir göstergesidir.. Dikkatin dağılması, aşırı iş yükü, stres veya yorgunluk, acil durumlar veya çoğu zaman ayrıntılara dikkat edilmemesinden kaynaklanabilir. Ayrıca VHF araması gibi bir kişinin tüm dikkatini diğer daha acil ihtiyaçların dışında bırakabilen beklenmedik, ancak tehdit edici olmayan bir olaydan da kaynaklanabilir. Böyle bir durumda, Senior Officer, örneğin bir pilotun dikkat dağınıklığının farkında olması gerekir. 

3. Inadequacy and Confusion (Yetersizlik ve Karışıklık)

    Yetersizlik ve karışıklık, karmaşık bir durumla baş edebilecek deneyim ve bilgiye sahip olmayan bir junior officer'ın kafasındaki karışıklık ile karıştırılmamalıdır. Böyle bir durum, acil durumlarında senior officer'larda bile ortaya çıkar ve öncesinde üzerinde çalışılması ve düzeltilmesi gerekir.

4. Communication Breakdown (İletişimde Bozulma) 

    İletişimde bozulma birkaç şekilde meydana gelebilir. Bir köprüüstü takımının üyeleri, farklı geçmişlerden ve hatta aynı ülkenin farklı bölgelerinden geldikleri için birbirlerini anlamayabilirler. 

    Farklı bir kültürel geçmişe sahip bir pilotu anlamaya çalışırken başka zorluklar da ortaya çıkabilir. Bu durumda düzeltme, kendisini uygulamaya ödünç vermeyecek, ancak yalnızca deneyimle gelişebilir. Ancak geçişin planlama aşamasında böyle bir duruma izin verilmeliydi.

    Bir kıyı istasyonunda veya başka bir gemide VHF kullanan bir kişiyi anlamaya çalışırken başka zorluklar ortaya çıkabilir. Sabır ve azim bu durumu düzeltmenin tek yoludur.

5. Improper Con or Lookout (Hatalı Con ya da Gözcülük)

    Geminin kontrolünün gerçekte kimde olduğu her zaman net değildir. Bu birkaç şekilde ortaya çıkabilir. Gemi kaptanının köprüüstüne gelmesi kumandayı mutlaka ona devretmez. Aslında, aksini söyleyene kadar, kumanda OOW’da kalır. Bu durumu açıklığa kavuşturmanın en kolay yolu, OOW için kaptanın kumandayı aldığına dair bir Jurnal girişi yapmasıdır, aksi takdirde kumandanın OOW’da kaldığı varsayılabilir. Bu prosedür ICS Köprüüstü Prosedürleri Kılavuzunda (Bridge Procedures Guide) tavsiye edilmektedir.

    Gemide bir pilot varken kumandanın kimde olduğu belli olmadığında da benzer bir durum ortaya çıkabilir. Normalde kaptan, pilotu alana kadar kumandaya sahip olacaktır. Bu durumda kaptan pilotun kumandayı ne zaman alacağını oldukça açık bir şekilde belirtmeli, böylece durumu ilgili herkese açıklığa kavuşturmalıdır. Bu da OOW jurnale kaydedilerek açıklığa kavuşturulabilir ve kanıtlanabilir hâle getirilebilir. 

    Görevleri ve sorumluluğu hakkında net fikire sahip olmayan bir vardiyacı, genellikle zayıf köprüüstü takım yönetiminin bir sonucudur.

6. Non-Compliance with the Passage Plan (Sefer Planı ile Uyumsuzluk)

    Sefer planına uyulmaması, yukarıda belirtilen yanlış anlamadan kaynaklanabilir ve durumsal farkındalığın bozulduğunun bir başka göstergesidir. Açıkça tanımlanmış ve anlaşılmış bir sefer planından haksız yere ayrılma, durumsal farkındalığın bir çöküşü olarak kabul edilmelidir. Örnek olarak, Trafik Ayrım Düzeninin (TSS) yanlış şeridinde ilerleyen bir geminin OOW'si kendisine şunu sormalıdır, bunu neden yapıyorum? Gemi planlanan rotadan çıkacak ve Uluslararası Kuralları doğrudan ihlal ediyor. OOW hem rotadan sapıyor hem de Kuralları görmezden geliyorsa, geminin konumunun tam olarak farkında olmaması muhtemeldir. Yukarıdakilerden herhangi birinin herhangi bir belirtisi, kişinin bunun farkına varması adına harekete geçmesini gerektirir. Ya özellikle kendi sorumluluğundaysa hatayı düzeltmeli ya da diğer kişilerin, hatta tüm ekibin dikkatini hataya çekmelidir.

7. Procedural Violation (Prosedür İhlalleri)

    Sefer planına uyulmaması gibi başka usul ihlalleri de elbet olacaktır. Yine sorulması gereken soru, bu şekilde mi yapmalıyız?” Soru kolayca cevaplanamazsa, OOW veya vardiyacı iki kat dikkatli olmalıdır.

Özet:

Köprüüstünde ciddi sonuçlara neden olacak olayların sorumlusu genelde tek bir şeyden kaynaklanmaz, ufak gibi gözüken bir çok hatadan meydana gelir. Bunlara hata zincirleri denir ve bir hata zincirinin oluşmakta olduğunu ya da ortada bir hata zinciri olduğunu anlamamız için bazı indikatörler - belirteçler vardır. Bunlar aşağıdaki gibi listelenebilir:

1. Ambiguity (Belirsizlik)

2. Distraction (Dikkatin Dağılması)

3. Inadequacy and Confusion (Yetersizlik ve Karışıklık)

4. Communication Breakdown (İletişimde Bozukluk)

5. Improper Con or Lookout (Hatalı Con ya da Gözcülük)

6. Non-Compliance with the Passage Plan (Sefer Planı ile Uyumsuzluk)

7. Procedural Violation (Prosedür İhlalleri)

Kaynak: Bridge Team Management 2nd Edition